Sopadzhiyan A., »Processus de légitimation et de délégitimation et réforme du système de santé bulgare : le(s) sens différencié(s) des instruments de contrôle et de financement pour les acteurs de la réforme » (ST 2)

Sopadzhiyan A., »Processus de légitimation et de délégitimation et réforme du système de santé bulgare : le(s) sens différencié(s) des instruments de contrôle et de financement pour les acteurs de la réforme » (ST 2)

Alis Sopadzhiyan (Université de Rennes 1, France)

Depuis la réforme introduite à la fin des années 1990, le système de santé en Bulgarie traverse de profondes transformations. Lancée à un moment où le pays était traversé par un processus plus large de transformations démocratiques suite à l’effondrement du bloc communiste, la réforme du système de santé, ses instruments et les représentations que ces derniers véhiculent doivent être pensés à l’aune des héritages du passé communiste et des changements politiques, économiques, sociaux et sociétaux qui s’en sont suivis. Nous proposons d’analyser ici les processus de légitimation et de délégitimation qui traversent le système de santé bulgare. Pour ce faire, nous présenterons d’abord les principaux traits de la trajectoire de la réforme du système de santé depuis son introduction et mettrons l’accent sur les différentes influences, notamment celles du nouveau management public. Nous analyserons, ensuite, le sens attribué aux différents changements par les acteurs impliqués dans la réforme au moment de son introduction, d’une part, et le vécu réel tel que décrit par ces acteurs lors de sa mise en œuvre, d’autre part.

La trajectoire de la réforme de la santé bulgare au prisme du nouveau management public

A la fin des années 1990, le système de santé bulgare connaît une réforme institutionnelle, structurelle et financière inspirée par les systèmes de santé Bismarckiens de l’Europe de l’Ouest. Elle transforme profondément les caractéristiques de l’ancien système Sémashko, en s’appuyant sur de nouvelles institutions et de nouveaux outils dont l’objectif est de garantir la qualité et l’efficience du système (tels les parcours cliniques pour le financement du système hospitalier, la contractualisation, l’accréditation des établissements de santé, la création de cartes régionales de santé, etc.) A partir des années 2000, le poids de l’Etat dans la gouvernance et la régulation du système est au fur et à mesure renforcé. La mise en œuvre de la réforme se fait quant à elle dans un contexte financier plus contraint, notamment dû aux exigences en termes de dépenses publiques liées à l’adhésion de la Bulgarie dans l’Union européenne et à l’émergence du paradigme de la rigueur budgétaire avec l’avènement de la crise économique de la fin des années 2000.

La réforme vue par ses acteurs – dynamiques de légitimation et délégitimation

D’une part, les dynamiques légitimatrices qui ont porté l’introduction de la réforme à la fin des années 1990 sont nourries par des promesses liées à l’« ouesternisation » du système, c’est-à-dire le rattrapage du « retard » du pays par rapport aux pays ouest- et centre européens et la récupération pour les médecins d’un statut – économique, social et politique – comparable à celui de leurs confrères européens. D’autre part, le vécu réel de la réforme révèle une toute autre réalité. Au lieu d’être associé à des dynamiques existantes dans les pays d’Europe de l’Ouest, le renforcement du rôle de l’Etat est vu au travers le prisme des héritages du passé communiste et donc dénoncé par l’organisation professionnelle des médecins bulgares. Quant aux nouveaux instruments de financement et de contrôle, leur mise en place mène à la transformation du travail des médecins au quotidien et à une resegmentation interne de la profession médicale, menant toutes les deux à de nombreuses tensions et à la délégitimation de la réforme en cours. Nous verrons, en définitive, que les instruments introduits par la réforme et qui avaient servi sa légitimation se transforment sous le poids des héritages du passé en leur principale source de délégitimation.

Section thématique 2 : Crise de la démocratie et nouveau management public – Discours, pratiques, instruments
Session 1 : Entre injonction, valeurs invoquées et pratiques et valeurs traduites dans la mise en œuvre : la réalité du NPM et les réactions des acteurs, jeudi 10 avril 2014, 14h00-16h30